ADATLAP PÁRTOLÓ TAGOK SZÁMÁRA Név (kötelező) Születési név Születési hely (kötelező) Születési idő (kötelező) Anyja neve (kötelező) Állandó lakcím (kötelező) [irányítószámmal együtt] Értesítési cím [irányítószámmal együtt] E-mail cím (kötelező) Mobil telefonszám (kötelező) [formátum: 06201234567] Facebook profil címe Kijelentem, hogy a VÁLTOZÁST AKARÓ SZAVAZÓK PÁRTJA (VÁLASZ) alapszabályát ismerem, annak céljaival egyetértek, a pártoló (támogató) tagsági jogokat és kötelességeket tudomásul veszem. Hozzájárulok, hogy az általam megadott adatokat a VÁLTOZÁST AKARÓ SZAVAZÓK PÁRTJA (VÁLASZ) tagnyilvántartás és kapcsolatfelvétel céljából felhasználhassa. Dátum (kötelező)