ADATLAP PÁRTOLÓ TAGOK SZÁMÁRA

Név (kötelező)

Születési név

Születési hely (kötelező)

Születési idő (kötelező)

Anyja neve (kötelező)

Állandó lakcím (kötelező) [irányítószámmal együtt]

Értesítési cím [irányítószámmal együtt]

E-mail cím (kötelező)

Mobil telefonszám (kötelező) [formátum: 06201234567]

Facebook profil címe

Kijelentem, hogy a VÁLTOZÁST AKARÓ SZAVAZÓK PÁRTJA (VÁLASZ) alapszabályát ismerem, annak céljaival egyetértek, a pártoló (támogató) tagsági jogokat és kötelességeket tudomásul veszem. Hozzájárulok, hogy az általam megadott adatokat a VÁLTOZÁST AKARÓ SZAVAZÓK PÁRTJA (VÁLASZ) tagnyilvántartás és kapcsolatfelvétel céljából felhasználhassa.

Dátum (kötelező)